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DATI PERSONALI

All'attenzione di:

Cognome:

Nome:

Maschio Femmina

Passaporto numero:

Indirizzo per corrispondenza:

Città e codice postale (CAP):

Paese:

Numero di telefono:

Fax:

E-mail:

Nome e dati di contatto di una persona che possiamo chiamare in caso di emergenza:

Hai qualche malattia o invalidità?

Sì No

Se sì, quali?

Cittadinanza:

Lingua madre:

Data di nascita:

DATI RELATIVI AL VIAGGIO DI ANDATA E DI RETORNO

Con quale mezzo pensi di venire in Inghilterra?

Data di arrivo:

Luogo di arrivo e informazioni sul viaggio (n.volo,origine del volo,ecc.), se noti:

Data di partenza:

Luogo di partenza e informazioni sul viaggio (n.volo, origine del volo,ecc.), se noti:

ALLOGGIO

Data di inizio del soggiorno:

Data di fine del soggiorno:

Sei allergico/a ai gatti ?

Sì No

Sei allergico/a ai cani ?

Sì No

Hai qualche altra allergia, richieste particolari riguardo al cibo o altre informazione che potrebbero esserci utili per selezionare la famiglia più adeguata per te?

Fumi ?

Sì No

DATI PER IL PAGAMENTO

Come vorresti pagare:

Bonifico bancario Carta di credito

Per i pagamenti tramite bonifico bancario si noti che tutte le spese bancarie devono essere a carico del richiedente; così da permettere ad ILH di ricevere l'esatto importo del corso.

Se la prenotazione viene inoltrata più di un mese prima della data di arrivo, è richiesto il pagamento di un anticipo di 200 sterline. Il pagamento del saldo deve essere effettuato un mese prima dell'arrivo.

PAGAMENTO TRAMITE CARTA DI CREDITO

L pagamenti tramite carta di credito possono essere effettuati solo dai privati, non dalle agenzie.

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CONFERMA DI AVER LETTO E PRESO ATTO DEI TERMINI E DELLE CONDIZIONI DEL CONTRATO: (Si richiede il completamento e la firma da parte del genitore o tutore legale dello studente)

Nome dello studente:

Nome del genitore/tutore:

Accetto i termini e le condizioni legali.

Grazie per aver completato il modulo di iscrizione.